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中医医案学(4)(精)

归档日期:06-10       文本归类:礞石      文章编辑:爱尚语录

  中医医案学(4)(精)_幼儿读物_幼儿教育_教育专区。中医医案学(4)(精)

  中医医案学 辽宁中医药大学 谷 松 第四讲 宋金元 名医医案选评 主要内容 ? ? ? 钱乙医案 李杲医案 张从正医案 ? 朱震亨医案 钱乙医案 ? 钱乙(公元 1032- 1113 年),字仲阳,宋代郓州东平人(今 山东东平县人),是我国历史上最早的专业化的儿科医生。 著有《小儿药证直诀》传世。 ? 钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳,每 证分别五脏寒热补泻进行辨证论治,至今仍沿用于临床。 善于治疗小儿吐泻惊风,泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所 创之方。 ? ? 他的病案共有亲手治验儿科各证 19则,全部载于《小儿药证 直决》之中。 医案来源:《小儿药证直决》 ? 《小儿药证直诀》 泻青丸(又名泻肝丸): 当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风, 竹叶煎汤送服。 泻白散(又名泻肺散) : 桑白皮 地骨皮 生甘草 粳米 泻黄散(又名泻脾散): 藿香叶 栀子 石膏 甘草 防风 案一 潮热惊搐案 ? 钱乙医案 皇都徐氏子,三岁,病潮热,每日西则发搐,身微热而目微斜,反露睛, 四肢冷而喘,大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰:病何搐也?李曰: 有风。何身热微温?曰:四肢所作。何目斜露睛?曰:搐则目斜。何肢 冷?曰:冷厥必内热。曰:何喘?曰:搐之甚也。曰:何以治之?搐惊 圆鼻中灌之,必搐止。钱又问曰:既谓风病,温壮搐引,目斜露睛,内 热肢冷,及搐甚而喘,并以何药治之?李曰:皆此药也。钱曰:不然。 搐者肝实也,故令搐;日西身微热者,肺潮用事。肺主多温且热者,为 肺虚;所以目微斜露睛者,肝肺相胜也;肢冷者,脾虚也。肺若虚甚, 用益黄散、阿胶散,得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之, 后九日平愈。 按: ? 钱乙医案 本案既非急惊,又非慢惊,而是虚实互见的抽搐病,潮热 抽搐,虽属实证,但热不甚重,且目微斜露睛,四肢冷而 喘,大便微黄等,脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝 木有余,乘脾侮肺之证,用益黄散、阿胶散,先补脾肺之 虚;再用泻青丸、导赤散、凉惊圆,以泻木火之实,而收 清热平肝,熄风定惊之功。此案论证用药,颇有理致可寻, 是善于予人以规矩者。 案二 肺热咳嗽案 ? 钱乙医案 东都张氏孙九岁,病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生 牛黄治之,一月不愈。其证嗽喘闷乱,饮水不止,全不 能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰:本有热,何以 又行温药?他医用凉药攻之,一月尚无效。钱曰:凉药 久则寒不能食,小儿虚不能食,当补脾,候饮食如故, 即泻肺经,病必愈矣。服补脾药二日,其子欲饮食,钱 以泻白散泻其肺,遂愈。张曰:何以不虚?钱曰:先实 其脾,然后泻肺,故不虚也。 钱乙医案 按: ? 此证嗽喘闷乱,饮水不止,肺家早有蕴热,若投以清肺 泻热之药,本可热退喘平,其病向愈。奈何先医以犀、 珠、龙、麝等凉镇香窜、重坠耗真之药,诛伐无辜,反 伤脾气。脾气一虚,则输布失职,肺无所养。肺津不足, 郁热更加,欲借水自救,所以饮水不止。于此可见,脾 胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益 黄散补脾,是抓住重点的。候其脾气来复,饮食即进, 再以泻白散泻其肺家蕴热,而竟全功。 李杲医案 ? 李杲(公元1180——1251年),字明之,晚号东垣老人,宋 金真定(今河北省正定市)人。李氏是易水张元素的高足, 创“内伤脾胃,百病由生”之说,为中医脾胃论的创始者, 对论治内伤杂病有卓越的贡献,后人也称之为补土派开山, 为金元四大家之一。他临床经验非常丰富,治疗独具特色, 善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的 内科学影响很大,如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎 柔等都是善于补脾的医家。 ? ? 其医案散见于《兰室秘藏》及《脾胃论》二书中。 医案来源:《兰室秘藏》 李杲医案 案一 麻木案 ? 李正臣夫人病,诊得六脉中仅得弦洪缓相合,按之 无力,弦在上,是风热下陷入阴中,阳道不行。其证闭 目则浑身麻木,昼减而夜甚,觉而开目,则麻木渐退, 久则绝止。常开其目,此证不作,惧其麻木,不敢合眼, 致不得眠,身体皆重,时有痰嗽,觉胸中常似有痰而不 利,时烦躁,气短促而喘,肌肤充盛,饮食不减,大小 便如常。 李杲医案 案一 麻木案 麻木为风,三尺之童,皆以为然,细较之则有区别耳。 久坐而起,亦有麻木,如绳缚之久,释之觉麻作而不敢动, 良久则自已。以此验之,非为风邪,乃气不行。主治之当 补其肺中之气,则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火 动于中为麻木也,当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者,秋凉 在外在上而作也,当以温剂实其皮毛。身重脉缓者,湿气 伏匿而作也。时见躁作,当升阳助气益血,微泻阴火与湿, 通行经脉,调其阴阳则已矣。 李杲医案 案一 麻木案 ? 补气升阳和中汤:生甘草(去肾热)酒黄柏(泻火除湿) 茯苓(除湿导火)泽泻(除湿导火)升麻(升阳助经)柴 胡以上各3g,苍术(除湿补中)草豆蔻仁(益阳除外寒) 以上各4.5g,橘皮、当归身、白术以上各6g,白芍药、人 参以上各 9g ,佛耳草、炙甘草以上各 12g ,黄芪 6g 。呚咀, 每服15g,水二盏,煎至一盏,去渣。食远服之。 李杲医案 按: ? 麻木为风证,多从肝论治,李氏指出:亦有因脾气虚,不 能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。 脉按之无力,身体沉重,皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则 下陷于阴分,使阴火上冲,又可见烦躁、气短促而喘、脉 洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。 方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气,黄柏、泽泻、茯苓 为除湿导火而设,升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治肝 风,又补入因气虚而作一种,为完善病机理论做出了贡献。 李杲医案 案二 大头瘟案 ? 泰和二年四月,民多疫病,初觉憎寒壮热体重,次传头面 肿甚。目不能开,上喘,咽喉不利,舌干口燥,俗云大头 伤寒,染之多不救。张县丞患此,医以承气汤加蓝根下之, 稍缓,翌日其病如故,下之又缓,终莫能愈,渐至危笃, 请东垣视之,乃曰:半身以上天之气也,邪热客于心肺之 间,上攻头面而为肿,以承气泻胃,是诛伐无过,殊不知 适其所为病故。 案二 大头瘟案 ? 李杲医案 遂用芩连各 15g,苦寒泻心肺之火;元参 6g,连翘、板蓝根、 马勃、鼠粘子各3g,辛苦平清火、散肿、消毒;僵蚕0.7g, 清痰利隔;甘草6g以缓之,桔梗0.3g以载之,则诸药浮而不 沉;升麻0.7g,升气于右,柴胡0.5g,升气于左。清阳升于 高巅,则浊邪不能复居其位。经曰:“邪之所凑,其气必 虚。”用人参6g以补虚,再佐陈皮6g以利其壅滞之气,名普 济消毒饮子。若大便硬者,加大黄,共为细末,半用汤调, 时时服之,半用蜜丸噙化。且施其方,全活甚众。 按: ? 李杲医案 大头天行,为感受风湿热毒而得,清热解毒乃其正治之法,但治 疗需因人而异。平素正气本虚,或老人妇幼,罹患此疾,标证虽 急,亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后,正气必伤, 故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举 有三善:一者引诸药直达病所;二者诸药苦寒,升麻、柴胡之发 散,可防其凝聚;三者人之气机,肝升于左,肺降于右,脾胃为 枢,而升麻入肺,柴胡升肝,且升、柴可助升发脾阳,资助正气 抗邪,再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。 ? 东垣善用泻火法为主治疗急性热病,但亦不忘升阳泻火二者的统 一关系。 张从正医案 ? 张从正医案 张从正,字子和,号戴人;宋金时睢州考城人(公元1156 -1228年)。张从正为金元四大家之一,攻邪派的宗师。 他主张“病由邪生,攻邪已病。”创汗吐下三法赅众法, 包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳 创礞石滚痰丸治疗诸病,以及日本中神琴溪善用汗吐下法 皆是效法张从正之法。 ? 医案来源: 《儒门事亲》 痹证案 ? 张从正医案 案一 陈下酒监魏德新,因冬选,犯寒而行,真气原衰, 加之坐卧冷湿,饮食失节,以冬遇此,遂作骨痹。腰之高 骨坏而不用,两胯似折,面黑如炭,前后原痛,痿厥嗜卧。 先以“玲珑灶”熨蒸数日,次以苦剂上涌吐寒痰三、四升, 次以淡剂,用白术除脾湿,茯苓养肾水,官桂伐风水,寒 气偏胜,则加姜、附;又刺肾俞、太溪二穴,二日一刺, 前后一月,平复如故。 张从正医案 痹证案 ? 案二 一衲子,一侧手足皆不随,若遇阴雨,其病转加。 诸医皆以中风偏枯治之,用当归、芍药、乳香、没药、自 然铜之类,反大便涩,风燥生,经岁不已。戴人以舟车丸 下三十余行,去青黄沫水五升,次以淡剂渗泄之,数日手 足皆举。戴人曰:夫风寒湿三气合而成痹,水痹得塞,而 浮蓄于皮腠之间,久而不去,内舍六腑,用去水之药可也。 水湿者,人身中之寒物也,寒去则血行,血行则气和,气 和则愈矣。 张从正医案 痹证案 ? 案三 常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后,可泻 五、七次,其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春 及秋,必十余次方能愈。公之病,不必针灸,与会嗣皆宜涌, 但腊月非其时也。欲候春时,恐余东适。今姑屏病之大势, 至春和时,人气在上,可再涌之,以去其根。卒如所论矣。 张从正医案 按: ? 案一 以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折,说明 痛处不移,面黑如炭,为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶,用 蒸汽法温运血脉;内服苓、术、官挂,助脾土以制寒水 之势上凌,温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴 辅治,以宣散少阴肾经的阳气,阳通则痹解。 张从正医案 ?案二 以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因 风湿合邪,所以天气阴雨增剧,内因风甚燥生,所以大 便反涩。虽然病理变化不同,仍不能离风寒湿三气合而 为痹的发病机理。因此,使用舟车丸以荡涤留滞经络的 风痰,继以淡渗之剂导水化湿出于体外,则风湿无所附, 经脉流畅,气血运行,其痹自除。 按: ? 张从正医案 案三 以湿气胜为着痹。湿流关节,表现为顽麻,关节流注, 沉重、疼胀,已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚,而 用一系列下法,从春到秋下十余次才见好转,因思至春季阳 气上升时,人体少阳之气与自然气候相适应,“其高者,因 而越之”,再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气,则营卫周流, 痹证消失。 ? 由此可以看出,张从正治疗痹证,不论是痛痹、行痹,还是 着痹,都是以通阳为主,不能离开汗吐下三法以求治则。 朱震亨医案 ? 朱震亨(公元1281-1358年),字彦修,人称丹溪翁,元 代金华(今浙江境内)人,为金元四大家之一,是丹溪学 派之开山,是滋阴一派的宗师。 ? 在治疗方面,丹溪总结金元诸家之大成,在前人的基础上, 把临床治疗水平又大大提高了一步。 ? ? 善学仲景,组方法则严谨,药味少而精; 继承河间,继续研究火热病,不仅对河间的辛凉解表、甘 凉清热能运用自如,并且又补入滋阴降火一法; 朱震亨医案 ? 对于东垣的益气升阳,也能灵活掌握,但又慎用升提,比 东垣更全面周到; ? 对于从正的三法攻邪,他又创“倒仓”,比从正的瓜蒂、 参芦更加稳妥,可以祛邪而不伤胃气。 ? 他在内伤杂病的调理方面,更提出人身百病,多出于郁, 创越鞠丸通治六郁,并以血郁立论,论治噎膈反胃。还指 出理痰郁重在脾胃,中阳一运,痰无由生等等。 朱震亨医案 ? ? 其主要学术观点有“相火论”、“阳有余阴不足论”。 从其医案可以看出,丹溪特别详于诊脉。因此后人说: “杂病重脉,温病重苔”,“杂病用丹溪”,说明他在内 科杂病辨证论治方面的贡献是很大的。 ? 丹溪的百余个病案,大都散在于《格致余论》、《局方发 挥》二书中,多被后人辑入《古今医案按》、《名医类案》 等书中。 案一 虚人外感案 ? 朱震亨医案 治一老人,饥寒作劳,患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无 汗、妄语时作时止,自服参苏饮子取汗,汗大出而热不退。 至第四日,诊其脉洪数而左甚。朱曰:此内伤证,因饥而胃 虚,加以作劳,阳明虽受寒气,不可攻击,当大补其虚,俟 胃气充实,必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草, 加附子二片,一昼夜尽五帖。至三日,口稍干,言有次序, 诸证虽解,热尚未退,乃去附加芍药。又两日,渐思食,颇 清爽,间以肉羹。又三日,汗自出,热退,脉虽不散,洪数 尚存。 朱震亨医案 ? 朱谓此洪脉,当作火论,年高而误汗,以后必有虚证见。又 与前药,至次日,自言病以来不更衣十三日矣,今谷道虚坐 努责,迸痛如痢状不堪,自欲用大黄等物。朱曰:大便非实 闭,乃气因误汗而虚,不得充腹,无力可努。仍用前药,间 与肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日,浓煎椒葱汤浸下体,方大便。 诊其脉仍未敛,此气血仍未复,又与前药。两日小便不通, 小腹满闷,但仰卧则点滴而出。朱曰:补药末至,于前方倍 加参芪,两日小便方利。又服补药半月而安。 《局方发挥》 按: ? 朱震亨医案 患者为高龄之人,本来气液不足,加之劳作感寒则身体更虚, 寒邪乘虚而入里,出现头痛、发热、恶寒、无汗等表邪闭郁 之象,但同时又见妄语。妄语与谵语不同,妄语是神志昏沉、 断续胡言、时作时止,属正虚之象,病机总属正虚邪盛,治 疗应当权衡轻重,扶正驱邪,本应“强人病表发其汗,虚人 病表建其中”,而患者自饮参苏饮子,以其证与药相较,则 药之开泄有余,补力不足,反虚其腠理,迫津液外出,故虽 汗出而热不退。 按: ? 朱震亨医案 《伤寒论》有云:“脉浮数者,法当汗出而解。若下之,身重 心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此 里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。” ? 虚人外感,必须调动人体本身正气,鼓动卫阳,使表里通畅, 津液自和,汗出才能达到驱邪的目的。若强发其汗,只能耗气 伤津。所以朱丹溪主张治宜大补其虚;而补气补液二者孰重? “补益虽有镇精益气补火之各则,而以急补中气为先。”宗李 丹溪善学东垣,而又慎用升柴,于此可见一斑。 东垣补中益气汤加减,大量快服,一昼夜尽五贴,急救其阳气。 按: ? 朱震亨医案 中阳既复,卫阳得固,诸证好转,热仍不退者,以大汗耗阴, 汗源不足,故去附子加芍药,敛阴和阳。 ? 三日后,汗出热退,是阴阳有恢复机转,外邪己除。《伤寒 论》曰:“脉若静者为不传。”此患者身已凉但脉不静,仍 有洪数,洪脉作大脉论,虚证实证均可见之;身凉己无表证, 脉大必属虚证,当为虚大无力,此乃汗后整体受损而致。故 丹溪云:以后必有虚证见。故仍以前药阴阳两补,巩固疗效。 按: 朱震亨医案 ?十三日不更衣者,非阳明腑实,而是气虚不能推动,津液 不能润送大便。里急后重有虚实之分,虚者虽欲如厕,但 无少腹痛,虽后重而无肛门灼热。仍以参、芪、归、术等 药补土,用肉汁补阴,用苁蓉粥以润大便,并用椒葱汤浸 下体以宣通阳气,气补阴复,大便自行。辨证之细微,治 法之精巧,为医案所罕见。 案二 遗精案 ? 朱震亨医案 治一遗精,误服参芪及升浮剂,遂气壅于上焦而喑, 声不出,乃用童便浸香附为末,调服,疏通上焦以治 喑。又用蛤粉、青黛为君,黄柏、知母、香附佐之为 丸,填补下焦以治遗,十余日良愈。 《古今医案按》 按: ? 朱震亨医案 遗精本是相火妄动而致,反服补气升提之品,益气则气 壅,升提则火炎。随少阴肾经上冲咽喉,发为火喑。童 便降火最速,香附疏通气机,二药相合以治之,气通火 降,声音得出。又以青黛清肝中相火,香附佐之,知柏 泻肾中相火,辅佐蛤粉,既可清上焦之火,又可滋阴泻 火以治遗,标本兼顾,上下同治,故病得愈。 朱震亨医案 按: ? 丹溪善用知、柏,并且认为知、柏是填补肝肾阴精的要药。 肝肾之阴精,难成而易亏,阴中之相火,易于妄动。因而 丹溪除火就不能轻易用清热药,必须选择能入肝肾二经, 清肝肾相火,还必须清火不伤阴精者,所以知、柏可谓是 其最佳选择。丹溪所创的大补丸、虎潜丸、大补阴丸、锁 阳丸等方皆有上二味。 ? 后世《医宗金鉴》的知柏地黄丸便是得此后发而来。

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